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李克清，我市著名心臟病專家，德州市人民醫(yī)院主任醫(yī)師。1985年畢業(yè)于青島醫(yī)學(xué)院，曾先后到中國醫(yī)科院北京阜外醫(yī)院心內(nèi)科、北京朝陽醫(yī)院心臟中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。擅長診治各類心臟疾患，尤其是心臟病的介入性診治，救治了大量心臟病患者。
8月13日，德州市人民醫(yī)院心臟病專家李克清在德州晚報(bào)大講堂舉辦了一場精彩的冠心病防治講座，他以自己幾十年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和精湛的醫(yī)學(xué)知識告訴人們：要想活出健康，如果熱愛生命，就必須培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，遵守基本的醫(yī)學(xué)常識，精心呵護(hù)好我們身體最重要的器官之一——心臟。
冠心病是最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（或）器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病。這些年中國冠心病發(fā)病率提高很快，急性心梗也在成倍增長。為什么會出現(xiàn)冠心病發(fā)病率的大幅上升？如何防治冠心病？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展如何促進(jìn)了冠心病的診治？下面我們主要探討這些問題。
◎冠心病主要臨床表現(xiàn)
猝死型。在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停，病人突然死亡。主要原因是缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常出現(xiàn)心律失常導(dǎo)致。隨著科技進(jìn)步和認(rèn)識提高，冠心病猝死率大大降低。如埋藏式除顫器就可有效地治療心律失常，明顯降低高危患者的病死率。
心絞痛型。心絞痛是冠心病的典型癥狀。很多冠心病病人對心絞痛描述不清，有的人表現(xiàn)為胸右邊疼，有的人則說是上腹部或后背痛。心絞痛主要表現(xiàn)是胸骨后痛，是一個(gè)片狀的模糊區(qū)域。再就是痛的性質(zhì)，心絞痛是一種鈍痛、壓榨窒息樣痛，發(fā)生時(shí)患者往往不能動，什么也不能干，通過用藥、休息，疼痛得以緩解。心絞痛往往是一種放射樣痛，可放射到大腿部、頸部等等；對突發(fā)性心絞痛，也就是第一次發(fā)作的心絞痛，要趕緊吃藥、上醫(yī)院。突發(fā)性心絞痛，往往就是第一次產(chǎn)生心絞痛、第一次心梗、第一次就猝死，但如果積極處理，結(jié)果就會不一樣；另外，也要警惕疼痛性質(zhì)的變化。如果出現(xiàn)心絞痛逐步加重，間歇期越來越短，這時(shí)要趕緊去醫(yī)院接受治療，以最大限度地保護(hù)心肌，防止心衰和致死。此外，我們還要高度注意不典型心絞痛。這樣的病人一般沒有什么癥狀，但結(jié)果就是心梗。發(fā)作時(shí)患者渾身無力，但一會兒即過；第二是胸悶憋氣，一般輕微活動就可引起。一旦發(fā)現(xiàn)這些“心絞痛等同癥狀”，都應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，以免延誤病情。
◎冠心病的診斷
1、心絞痛。冠心病典型的臨床癥狀往往是心絞痛，不典型的心絞痛也不要輕易排除是心絞痛，以免貽誤病情；2、心電圖。發(fā)作時(shí)的心電圖對于診斷心絞痛有重大意義，可選擇在心絞痛發(fā)作時(shí)查一下。還可以采取誘發(fā)心絞痛的方法以確認(rèn)是否有患冠心病，但要慎重；3、運(yùn)動實(shí)驗(yàn)。主要包括蹬車實(shí)驗(yàn)和活動平板實(shí)驗(yàn)，檢出率在70-80%左右。對于是否做蹬車和活動平板實(shí)驗(yàn)，病人有選擇的權(quán)利；4、核素心肌灌注試驗(yàn)。被注射進(jìn)身體的物質(zhì)對紅細(xì)胞有很強(qiáng)的跟蹤能力，心肌缺血時(shí)紅細(xì)胞減少，這樣在特定區(qū)域就會出現(xiàn)“冷區(qū)”，就可以比較容易地診斷出是否患有冠心病；5、冠脈CT。這是近幾年才興起的新技術(shù)，能可靠地顯示冠狀動脈壁上的類脂斑塊，由此來指導(dǎo)人們使用降脂藥，從而大大減少心臟性猝死；6、冠脈造影。近二十年該技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變，這是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)極小、相對安全、幾乎無痛苦的手術(shù)。當(dāng)脂質(zhì)斑塊達(dá)到二分之一血管管徑時(shí)，盡管無癥狀和沒有心電圖的改變，但據(jù)此就可以確診為冠心病；7、冠脈內(nèi)超聲。血管內(nèi)超聲顯像是近年來應(yīng)用于臨床以診斷血管病變的一種新的診斷手段，該方法具有直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。血管內(nèi)超聲不僅可準(zhǔn)確測量管腔及粥樣斑塊或纖維斑塊的大小，更重要的是它可提供粥樣斑塊的大體組織信息。
通過以上方法，完全能夠診斷出是否患有冠心病。
◎冠心病的預(yù)防
一級預(yù)防。一級預(yù)防就是采取措施對導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，防止其發(fā)生。在這個(gè)時(shí)期要采取那些措施呢？1、控制血壓。對患有糖尿病的冠心病病人，血壓控制在130/80即可；對于一般冠心病病人，血壓要求在120/80以下，但舒張壓不宜過低；2、調(diào)脂治療。就是降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低血清總膽固醇和甘油三酯的含量。放完支架后所要求的血脂水平就更低。血脂高的人一定要控制飲食，不吃油膩食物，但關(guān)鍵還是藥物治療，如他汀類藥物；3、糖尿病病人要嚴(yán)格控制血糖，因?yàn)樘悄虿』颊咄瑫r(shí)患冠心病的機(jī)會很大，患有冠心病以后的猝死率也高于一般冠心病患者；4、減肥。每周要活動五天，每天不少于半小時(shí)，須達(dá)到出汗為止。對冠心病病人，要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理運(yùn)動，盡量清晨不要活動，因?yàn)榍宄咳说难獕涸谥鸩缴撸瑲鉁赜值停贿\(yùn)動使心率加快，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，產(chǎn)生心肌缺血的疊加效應(yīng)，極易造成血管內(nèi)斑塊移位、松動或破裂，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致心梗；5、戒煙控酒。戒煙是必須的，酒也要適量；6、合理飲食。老年人不宜飽食，尤其是患有冠心病的病人，可少食多餐，且晚上一定少食。
二級預(yù)防。已經(jīng)確認(rèn)患上冠心病的人，在注意以上所講的各類危險(xiǎn)因素的同時(shí)，還要警惕和預(yù)防心梗，如何預(yù)防心梗？首先要強(qiáng)化調(diào)脂治療，再就是有些人就需要做冠脈介入。放過支架的人更要注意血壓控制、血糖控制以及最重要的血脂調(diào)整。病人一定要經(jīng)常查血脂，根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物使用，絕不可大魚大肉，要多吃蔬菜。這一級預(yù)防主要須服用那些藥物呢？主要就是血小板聚集抑制劑氯吡格雷。放支架后第一年內(nèi)，這個(gè)藥一定要吃。有些人把藥停了，結(jié)果又出現(xiàn)血管阻塞，導(dǎo)致急性心梗，前功盡棄。當(dāng)然，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑如卡托普利、依那普利，厄貝沙坦，也都是治療冠心病不可或缺的藥物。
三級預(yù)防。即冠心病并發(fā)癥的預(yù)防，如心律失常、心衰、休克，還包括一些機(jī)械性并發(fā)癥，如心臟破裂、心臟穿孔等等，做相應(yīng)處理即可。
◎冠心病的治療
冠心病的一般治療就是以上所講的預(yù)防的內(nèi)容，如控制飲食、控制各類危險(xiǎn)因素、合理服藥等。下面介紹幾種最重要和最常用的藥物和手術(shù)。
關(guān)于藥物治療。目前，冠心病的藥物治療最基本的要素就是ABC，A就是阿司匹林，除了個(gè)別人有禁忌癥，成人一天可用一百毫克，可使冠心病發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率大幅降低；B就是β受體阻斷劑，如倍他樂克，可以減慢心率、降低心肌收縮率，既可降壓又可預(yù)防冠心病猝死。這個(gè)藥治療冠心病的地位不可動搖，只要無禁忌癥，就須服用；C是硝酸酯類。如消心痛、魯南欣康等，主要作用是擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血。這三類藥是治療冠心病的基石或者說三部曲。其他常用的還有轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可選擇使用。
關(guān)于介入治療。一旦懷疑是急性心梗，首先想到的就是馬上到大醫(yī)院治療。對于急性心梗過去主要就是溶栓，現(xiàn)在已不僅限于溶栓，而是多采取更主動的辦法即介入治療，放入支架，使心梗致死率降低到了百分之幾，這是個(gè)非常大的壯舉。心梗遠(yuǎn)比心絞痛嚴(yán)重，因?yàn)樾墓＞褪切募〖?xì)胞的“減員”，必須用最快的有效方法阻止這一進(jìn)程，搶救心肌細(xì)胞，使心衰發(fā)生率降低。如果一個(gè)急性心梗的病人從發(fā)作到到達(dá)醫(yī)院時(shí)間不超過三個(gè)小時(shí)，而醫(yī)院又不具備急診PCI（心臟支架手術(shù)），怎么辦？只要沒有禁忌癥，就要趕緊溶栓。如果溶栓成功，大約十天左右可以去做個(gè)造影，該放支架的放支架，這樣病人可免于再次心梗和猝死；如果三小時(shí)內(nèi)沒有溶開，心梗的危險(xiǎn)性依舊存在，就要在3到24小時(shí)內(nèi)做補(bǔ)救性PCI，不要等。只要醫(yī)院有做介入的條件，還是以做介入為首選，因?yàn)槿芩ㄈ芙獠涣税邏K，達(dá)不到心肌有效的血流灌注；如果溶栓沒溶開，也無介入的條件，可做轉(zhuǎn)移PCI（轉(zhuǎn)院做支架手術(shù)），如果病人證實(shí)有缺血性心絞痛、心律失常、心衰或休克，就要馬上做轉(zhuǎn)移PCI，這樣病人獲益最大；還有一種心梗，可以考慮做擇期PCI，這就是病人來后已經(jīng)發(fā)作過了，病人已經(jīng)不再感覺疼痛和心慌憋氣，這時(shí)就不要急于去做PCI，一般在兩周后讓病人去做造影，只要病人有放支架的必要，且病人有此意愿，可進(jìn)行PCI治療。
不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心梗。心肌酶高，有心絞痛的癥狀，叫非ST段抬高型心梗；如心絞痛發(fā)生的頻率越來越高，持續(xù)時(shí)間越來越長，間歇期越來越短，稱為不穩(wěn)定型心絞痛。這樣的病人來醫(yī)院后，應(yīng)該首選藥物治療，如能達(dá)到有效控制，一周后可進(jìn)行造影；如果病人來后藥物控制不管事，出現(xiàn)血液流動力學(xué)的改變，要趕緊到導(dǎo)管室做造影。對非ST段抬高型心梗進(jìn)行藥物治療時(shí)，講究的是抗栓不溶栓，因?yàn)槿芩〞酗L(fēng)險(xiǎn)。
對于穩(wěn)定性心絞痛，如病人走四百五十米不痛，走五百米就出現(xiàn)心絞痛，這時(shí)就要以藥物治療為主；對勞累型心絞痛，支架治療最能改善生活質(zhì)量，預(yù)防再次心梗方面比藥物治療為好。一般冠心病病人的治療，只要不是特殊行業(yè)，藥物治也可以，并不是只能做支架。有些冠心病病人也不適合做支架，有的人血管內(nèi)多發(fā)性嚴(yán)重斑塊堵塞，就不適宜再做PCI治療。
關(guān)于冠脈搭橋術(shù)。對于一些特殊病人，如左主干病變同時(shí)并發(fā)三支血管病變的病人，要首選搭橋，因?yàn)檫@樣的病人已不適合再做支架了。
最后介紹新近出現(xiàn)的一種“雜交手術(shù)”。如果病人已經(jīng)放了三四個(gè)支架，另一條心臟血管還可以，就可以在不停止心跳的情況下做此手術(shù)，利用心臟內(nèi)自己的血管再建血流通道，這樣再狹窄發(fā)生率就低。單純搭橋術(shù)容易引起靜脈橋的退行性變，十年八年血管又堵了，這是要注意的。
現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，幾年一個(gè)臺階，我們除了必須了解最基本的冠心病知識，也有必要了解這些醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展。
文字整理/瞻宇 攝影/劉振興