一、案例詳情

波市的X女士是一名家庭主婦，五年前她在朋友的推薦下為自己配置了新華保險《多倍保障重大疾病保險》，保額10萬元。

2021年6月中旬，X女士因“頭暈乏力20余天”，前往醫院就診，經檢查診斷為右側側腦室中樞神經細胞瘤、顱內占位性病變，后經手術治療出院。

出院后的半年多時間里，因病情需要，她又輾轉多家醫院進行復查及康復治療，醫療費用的支出讓這個家庭陷入了困境。2022年2月份，X女士在收拾家務時發現了5年前為自己配置的保險保單，便立即撥打了新華保險客戶服務熱線95567咨詢保險責任和理賠事宜。

X女士整理齊全材料后提交了理賠申請，但是按照《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10），中樞神經細胞瘤（WHO Ⅱ級）屬于行為動態未定性的腫瘤，同時根據合同條款約定，X女士的疾病診斷并未達到合同約定的 “良性腦腫瘤”賠付標準。

“想客戶之所想，急客戶之所急”，公司核賠人員第一時間前往客戶就診過的多家醫院訪談大夫了解病情及診斷依據，并獲取更詳盡的病理材料。根據新華保險2020年11月制定的《疾病保險產品擇優理賠方案》，ICD-O-3腫瘤形態學編碼為0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）均納入良性腦腫瘤范疇，命名修訂為“嚴重非惡性顱內腫瘤”。公司核賠人員從“擇優理賠”的定義更有利于客戶的角度出發，根據調查結果及客戶疾病的腫瘤形態學編碼和治療方案，出具了符合 “嚴重非惡性顱內腫瘤”的賠付條件的理賠結論。

最終按照《多倍保障重大疾病保險》保險責任正常給付10萬元重大疾病保險金、5萬元前10年關愛保險金，并豁免后續共15期保費合計6.24萬元，該保單繼續有效。結案后，X女士多次感謝公司能夠給出人性化的賠付標準，能夠與時俱進在醫療技術發展的同時不斷改善理賠服務標準，得到了客戶和機構的一致好評。

二、案例啟示

隨著現代醫學最新進展并結合我國重大疾病保險發展情況，并廣泛研究參考國際經驗，中國保險行業協會特制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》。新華保險已根據監管要求與發展現狀同步更新重大疾病標準定義，于2020年11月制定了《疾病保險產品擇優理賠方案》。

新華保險將始終秉承“快理賠、優服務”的品牌特色，保障所有新老客戶權益，針對未使用新規范定義的全部疾病保險產品，包括重大疾病保險產品、惡性腫瘤或心腦血管疾病等特種疾病保險產品，將擇優按照該病種在新舊規范中更有利于客戶賠付的定義作為理賠依據。