??? 記者 閻潤(rùn)珍 “23號(hào)床患兒今天的診斷結(jié)果要記得登記。”“15號(hào)病床患兒要做好家屬溝通工作，及時(shí)在醫(yī)患溝通記錄單上簽字。”……十三局醫(yī)院兒科辦公室內(nèi)，主任楊云祿正在指導(dǎo)科室內(nèi)醫(yī)生完善患兒病歷資料。
??? 楊云祿對(duì)病歷的把控相當(dāng)嚴(yán)格，無(wú)論何時(shí)抽查他的病歷都是免檢——甲級(jí)病歷，這在兒科醫(yī)護(hù)人員中是有目共睹的。他不僅在科室內(nèi)有名，在醫(yī)院內(nèi)，他個(gè)人及科室書(shū)寫(xiě)的病歷都被當(dāng)作“模板”供全院參考。特別是2016年，十三局醫(yī)院工作會(huì)提出2016年為“全面提升質(zhì)量服務(wù)年”，楊云祿在醫(yī)院第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會(huì)上，做病歷質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)介紹，深受臨床一線管理工作者的好評(píng)。
??? 質(zhì)量管理是醫(yī)院的生命線，病歷管理則是質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。對(duì)于病歷管理，楊云祿有著自己的一套管理經(jīng)驗(yàn)：反復(fù)學(xué)習(xí)、多次檢查。鼓勵(lì)科室醫(yī)師學(xué)習(xí)與參加病歷講座，按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷。科室質(zhì)控醫(yī)生及時(shí)完成《科室質(zhì)量管理手冊(cè)》，及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)生病歷缺陷等，做到PDCA循環(huán)管理的良性循環(huán)。自擔(dān)任兒科負(fù)責(zé)人以來(lái)，楊云祿始終秉承著“書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟”的學(xué)習(xí)理念，認(rèn)真研讀山東省新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在科室內(nèi)組織講座，傳授經(jīng)驗(yàn)。另外，他還帶領(lǐng)科室人員積極參加醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)。通過(guò)講座和培訓(xùn)激勵(lì)科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員不斷提高自身能力，了解并掌握病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。書(shū)寫(xiě)病歷后，楊云祿不僅自己反復(fù)查對(duì)，還和科室內(nèi)其他醫(yī)生互相查對(duì)，避免漏洞。“檢查的項(xiàng)目無(wú)外乎病歷的詳細(xì)程度，比如病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)不全，住院期間的一些輔助檢查結(jié)果漏記。特別是住院期間治療方案的改變必須在病歷上具體體現(xiàn)。”楊云祿說(shuō)，這些具體的操作查對(duì)起來(lái)非常繁瑣，為此，科里醫(yī)師首先要對(duì)自己所分管的病歷自查3遍，再由科室內(nèi)醫(yī)生分組互查，經(jīng)過(guò)科內(nèi)質(zhì)管員檢查，最后才由科主任全面把關(guān)。“之所以層層檢查把關(guān)，查漏補(bǔ)缺，就是要及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)生病歷還存在哪些缺陷，避免以后出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。”楊云祿說(shuō)，為了更好地規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，科室制作了病歷模板，全面提高病歷書(shū)寫(xiě)效率，避免重復(fù)做無(wú)用功。“病歷質(zhì)量不僅反映了醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)院的管理水平，也是對(duì)患兒及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。很多患兒家長(zhǎng)打印病歷時(shí)都會(huì)對(duì)十三局醫(yī)院兒科醫(yī)生豎起大拇指。”楊云祿對(duì)記者說(shuō)，有很多患兒出院時(shí)，因?yàn)橛猩虡I(yè)保險(xiǎn)而要求復(fù)印病歷，家長(zhǎng)帶患兒的病歷到保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)公司的工作人員都稱(chēng)贊十三局醫(yī)院兒科提供的病歷最詳細(xì)、最完整，書(shū)寫(xiě)最規(guī)范，減少了患兒家屬很多麻煩。
??? 楊云祿介紹，十三局醫(yī)院的病歷質(zhì)量在全市位居前列。小兒科的病歷質(zhì)量在醫(yī)院排在第一位，起到了領(lǐng)頭兵的作用。在醫(yī)院2016全面提升質(zhì)量服務(wù)年中，兒科全體醫(yī)師會(huì)再接再厲，繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)溝通交流，進(jìn)一步提升為患兒診療的能力和水平，為州城兒童的健康保駕護(hù)航。